Директору Государственного учреждения 
                                                                            «Территориальный фонд обязательного
                                                                             медицинского страхования Волгоградской
                                                                             области»
                                                                             Самариной Татьяне Васильевне                                                                                                 
                                  
                                                                           от ____________________________________
                                                                                         (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                                                                                           руководителя медицинской организации,
                                                                            _______________________________________
                                                                                наименование медицинской организации)

                                                          УВЕДОМЛЕНИЕ
                          об осуществлении деятельности в сфере обязательного
                                                    медицинского страхования

    Прошу включить ________________________________________________________
                                                    (наименование медицинской организации)
в  реестр  медицинских организаций,  осуществляющих  деятельность  в  сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области.
           Сведения  о  медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
Полное наименование медицинской организации         	1  		
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя, занимающегося частной медицинской  
практикой                                           	1.1 		
Краткое наименование медицинской организации        	2  		
Адрес (место) нахождения медицинской организации    	3  		
Адрес (место) нахождения индивидуального            
предпринимателя, занимающегося частной медицинской  
практикой                                           	3.1 		
Код причины постановки на учет (КПП)                	4  		
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)     	5  		
Организационно-правовая форма медицинской           
организации                                         	6  		
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер         
телефона, факс руководителя, адрес электронной почты	7  		
Номер телефона, факс и адрес электронной почты      
индивидуального предпринимателя, занимающегося      
частной медицинской практикой                       	7.1 		
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания   
действия разрешения на медицинскую деятельность     	8  		
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках       
территориальной программы обязательного медицинского
страхования                                         	9  		
    Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.
    С   условиями   осуществления   деятельности   в   сфере  обязательного медицинского страхования ознакомлен.
    
Руководитель медицинской  организации     ______________   ____________________
                                            (подпись)          (расшифровка подписи)
  М.П.
   _________________________  
    (число, месяц, год)