Директору
                                               «ТФОМС Волгоградской области» 
Самариной Т.В.
                                                                  от
                                      (должность, фамилия, имя, отчество
                                    (при наличии) руководителя медицинской
                      организации, наименование медицинской организации)

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования

    Прошу включить_________________________________________________________
                                                          (наименование медицинской организации)
в  реестр  медицинских  организаций,  осуществляющих  деятельность  в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области

    Сведения  о  медицинской организации для включения в реестр медицинских
организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования

Полное наименование медицинской организации	1		
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	1.1		
Краткое наименование медицинской организации	2		
Адрес (место) нахождения медицинской организации	3		
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	3.1		
Код причины постановки на учет (КПП)	4		
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	5		
Организационно-правовая форма медицинской организации	6		
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты	7		
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	7.1		
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность	8		
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования	9		
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей	10	Приложение к строке 10 Уведомления	
Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов	11	Приложение к строке 11 Уведомления	
Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным и данным бухгалтерского учета медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)	12	Приложение к строке 12 Уведомления	
Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп)	13	Приложение к строке 13 Уведомления	
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению	14	Приложение к строке 14 Уведомления	

Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.

С условиями осуществления деятельности в сфере  обязательного  медицинского
страхования ознакомлен.

    Руководитель медицинской
    организации                                                      ______________   ___________________________
                                                                                       (подпись)         (расшифровка подписи)
    М.П.
    ________________________
      (число, месяц, год)