Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 N 1168н
(ред. от 01.12.2011)
"Об утверждении Порядка регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования"
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 31.12.2010 N 19491)	
 Документ предоставлен КонсультантПлюс

www.consultant.ru 

Дата сохранения: 03.06.2016 

Зарегистрировано в Минюсте РФ 31 декабря 2010 г. N 19491

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 23 декабря 2010 г. N 1168н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ
ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2011 N 1447н)

В соответствии со статьей 17 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422) приказываю:
1. Утвердить Порядок регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования согласно приложению.
2. Настоящий Приказ вступает в силу со дня признания утратившим силу Постановления Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 г. N 570 "Об утверждении Правил регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании и формы свидетельства о регистрации страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, N 39, ст. 3954; 2008, N 50, ст. 5958).

Министр
Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 23.12.2010 N 1168н

ПОРЯДОК
РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ
ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2011 N 1447н)

1. Настоящий Порядок устанавливает правила регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан, определенных частью 2 статьи 11 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - страхователь), территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд).
2. Регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования является обязанностью страхователя.
3. Регистрация в качестве страхователя (за исключением организаций, имеющих такие дислоцированные за пределами Российской Федерации обособленные подразделения, как объединения, соединения, воинские части и организации Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, военные суды, военные прокуратуры и военные следственные органы Следственного комитета Российской Федерации (далее - организации (органы) осуществляется в территориальном фонде на основании заявления о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде (далее - заявление о регистрации), образец которого предусмотрен приложением N 1 к настоящему Порядку, подаваемого в территориальный фонд не позднее 30 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о наделении полномочиями страхователя (далее - решение о наделении полномочиями) с представлением копий следующих документов:
решения о наделении полномочиями;
свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц;
свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
документов, подтверждающих открытие лицевых счетов в Федеральном казначействе, его территориальных органах или финансовых органах субъекта Российской Федерации.
(п. 3 в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2011 N 1447н)
3.1. Регистрация в качестве страхователей организаций (органов) осуществляется в территориальном фонде на основании заявления о регистрации, образец которого предусмотрен приложением N 1 к настоящему Порядку, подаваемого в территориальный фонд не позднее 30 рабочих дней со дня принятия решения о дислокации за пределы Российской Федерации обособленного подразделения организации (органа) с представлением копий следующих документов:
решения о дислокации обособленного подразделения организации (органа) за пределы Российской Федерации;
свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц;
свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
документов, подтверждающих открытие лицевых счетов в Федеральном казначействе, его территориальных органах, учреждениях Центрального банка Российской Федерации или кредитных организациях.
(п. 3.1 введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2011 N 1447н)
4. Снятие страхователя (за исключением организаций (органов) с регистрационного учета осуществляется в территориальном фонде на основании заявления о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя в территориальном фонде (далее - заявление о снятии с регистрационного учета), образец которого предусмотрен приложением N 2 к настоящему Порядку, подаваемого в территориальный фонд в течение 10 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о прекращении полномочий страхователя с представлением копии данного решения.
(п. 4 в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2011 N 1447н)
4.1. Снятие организаций (органов) с регистрационного учета в качестве страхователей осуществляется в территориальном фонде на основании заявления о снятии с регистрационного учета, образец которого предусмотрен приложением N 2 к настоящему Порядку, подаваемого в территориальный фонд в течение 10 рабочих дней со дня принятия решения о ликвидации (реорганизации, передислокации) последнего обособленного подразделения организации (органа) за пределами Российской Федерации с представлением копии данного решения.
(п. 4.1 введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2011 N 1447н)
5. Документы и копии документов, предусмотренные пунктами 3, 3.1, 4 и 4.1 настоящего Порядка, представляются страхователем на бумажном или электронном носителе.
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2011 N 1447н)
В случае предоставления документов и копий документов на электронном носителе юридическая сила заявления о регистрации и заявления о снятии с регистрационного учета подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности представления документов и копий документов на электронном носителе принимается территориальным фондом совместно со страхователем.
6. В целях учета сведений о страхователях в территориальных фондах:
а) на каждого страхователя в бумажном и электронном виде заводится регистрационное дело, включающее:
наименование страхователя;
место нахождения страхователя (юридический адрес/фактический адрес);
код основного вида деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (далее - ОКВЭД);
документы и копии документов, предусмотренные пунктами 3, 3.1, 4, 4.1 и 10 настоящего Порядка;
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2011 N 1447н)
б) в электронном виде формируется журнал регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей в территориальном фонде (далее - журнал регистрации страхователей) согласно приложению N 3 к настоящему Порядку, содержащий сведения регистрационных дел страхователей.
7. Документы и копии документов на бумажном и электронном носителе, содержащиеся в регистрационных делах страхователей, в том числе снятых с регистрационного учета, хранятся в соответствии с правилами организации государственного архивного дела.
8. При регистрации страхователю и его регистрационному делу присваивается регистрационный номер, который соответствует идентификационному номеру налогоплательщика (далее - ИНН) страхователя.
9. Регистрационный номер указывается страхователем в расчете по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения по форме, утверждаемой в соответствии с частью 11 статьи 24 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", а также в иных случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации.
10. Территориальный фонд в течение 5 рабочих дней со дня внесения сведений в журнал регистрации страхователей вручает (направляет почтовым отправлением заказным письмом с уведомлением о вручении) страхователю свидетельство о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде согласно приложению N 4 к настоящему Порядку.
11. Перерегистрация страхователей, зарегистрированных до вступления в силу настоящего Порядка, не требуется. Данным страхователям территориальными фондами присваиваются регистрационные номера, которые соответствуют их ИНН. Формирование регистрационных дел таких страхователей, внесение сведений в журнал регистрации страхователей, а также выдача нового свидетельства о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде в соответствии с пунктом 10 настоящего Порядка осуществляется на основании сведений о страхователях, имеющихся в территориальном фонде.
12. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей осуществляется территориальным фондом бесплатно.
13. Территориальный фонд по заявлению страхователя предоставляет информацию, связанную с порядком регистрации и снятия с регистрационного учета.
14. В случае изменения сведений, содержащихся в документах и копиях документов, предусмотренных пунктами 3 и 3.1 настоящего Порядка (за исключением сведений о численности неработающих граждан), страхователь уведомляет территориальный фонд в письменном виде с приложением копий документов, подтверждающих данные изменения, об изменении сведений, указанных при регистрации этого страхователя в территориальном фонде (далее - письменное уведомление), в течение 10 рабочих дней со дня изменения данных сведений.
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2011 N 1447н)
Территориальный фонд в течение 5 рабочих дней со дня получения письменного уведомления вносит изменения в регистрационное дело страхователя и журнал регистрации страхователей.
15. В целях регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей территориальные фонды вправе осуществлять взаимодействие с территориальными органами Федерального казначейства, Федеральной налоговой службы, Пенсионного фонда Российской Федерации, органами записи актов гражданского состояния, органами государственной службы занятости населения и иными организациями в установленном порядке, в том числе путем направления запросов о предоставлении информации.

Приложение N 1
к Порядку регистрации и снятия
с регистрационного учета
страхователей для неработающих
граждан в территориальных фондах
обязательного медицинского
страхования, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 23.12.2010 N 1168н

Образец
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2011 N 1447н)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ
               ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
                         МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

    I. Сведения о заявителе

Заявитель _________________________________________________________________
             (полное наименование страхователя для неработающих граждан)
___________________________________________________________________________
     (сокращенное наименование страхователя для неработающих граждан)
___________________________________________________________________________

    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                     КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     Код основного вида ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        деятельности по │ │ │ │ │ │ │
     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                  ОКВЭД └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Место нахождения страхователя  для неработающих граждан (юридический адрес/
фактический адрес)
___________________________________________________________________________

        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Лицевой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
счет N  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Численность  │ │ │ │ │ │ │ │
неработающих └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
граждан

___________________________________________________________________________
   (наименование Федерального казначейства, его территориального органа,
___________________________________________________________________________
 учреждения Центрального банка Российской Федерации, кредитной организации
или финансового органа субъекта Российской Федерации, в котором открыт счет
      бюджета субъекта Российской Федерации или счет по учету средств
                           федерального бюджета)

        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
БИК     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │            ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    II. Сведения об обособленных подразделениях организаций (органов)
        (заполняется при наличии обособленного подразделения)

1) Наименование обособленного подразделения _______________________________
___________________________________________________________________________
     (полное наименование в соответствии с учредительными документами)
___________________________________________________________________________
  (сокращенное наименование в соответствии с учредительными документами)

Место нахождения обособленного подразделения ______________________________
___________________________________________________________________________

                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Численность неработающих            │ │ │ │ │ │ │ │
граждан обособленного подразделения └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(при   наличии   более   1-го   обособленного   подразделения   добавляются
аналогичные графы для заполнения сведений отдельно по каждому обособленному
подразделению)

Руководитель      __________ ____________________________ _________________
                   (подпись)   (фамилия, имя, отчество)       (телефон)

Главный бухгалтер __________ ____________________________ _________________
                   (подпись)   (фамилия, имя, отчество)       (телефон)

Копии документов на ____ листах прилагаются.

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

    III. Сведения  о  регистрации в качестве  страхователя для неработающих
         граждан

Дата регистрации                     Регистрационный номер
                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
"__" ____________ 20__ г.            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

___________________________________________________________________________
   (должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)

Свидетельство  о  регистрации  в  качестве  страхователя  для  неработающих
граждан выдано (направлено) "__" ____________ 20__ г.

Приложение N 2
к Порядку регистрации и снятия
с регистрационного учета
страхователей для неработающих
граждан в территориальных фондах
обязательного медицинского
страхования, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 23.12.2010 N 1168н

Образец

В _________________________________________________________________________
       (наименование территориального фонда обязательного медицинского
                                страхования)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ
             ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ
                  ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Прошу   снять  с  регистрационного  учета   в  качестве  страхователя   для
неработающих граждан
__________________________________________________________________________,
        (полное наименование страхователя для неработающих граждан)
располагающегося в
___________________________________________________________________________
          (место нахождения страхователя для неработающих граждан
___________________________________________________________________________
                   (юридический адрес/фактический адрес))

     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
(Рег.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 N)  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Документы   и   копии   документов,  являющиеся  основанием  для  снятия  с
регистрационного  учета  в  качестве страхователя для неработающих граждан,
прилагаются на _____ листах.

Руководитель
_____________________    ____________________________ _____________________
      (подпись)            (фамилия, имя, отчество)         (телефон)

М.П.

                СВЕДЕНИЯ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА

Снятие с регистрационного учета осуществил
___________________________________________________________________________
    (должность уполномоченного должностного лица территориального фонда
___________________________________________________________________________
      обязательного медицинского страхования, осуществившего снятие с
       регистрационного учета страхователя для неработающих граждан)

_____________________    ____________________________ _____________________
      (подпись)            (фамилия, имя, отчество)         (телефон)

М.П.

Приложение N 3
к Порядку регистрации и снятия
с регистрационного учета
страхователей для неработающих
граждан в территориальных фондах
обязательного медицинского
страхования, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 23.12.2010 N 1168н

ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ
ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2011 N 1447н)

 N 
п/п	Регистра- 
ционный   
номер     
страхова- 
теля для  
неработаю-
щих       
граждан   
в         
территори-
альном    
фонде     
обязатель-
ного      
медицин-  
ского     
страхова- 
ния (ИНН) 	Дата     
регис-   
трации   
страхова-
теля для 
неработа-
ющих     
граждан  	Полное и 
сокращен-
ное      
наимено- 
вание    
страхова-
теля для 
неработа-
ющих     
граждан  	Код   
при-  
чины  
поста-
новки 
на    
учет  
- КПП 	ОГРН - ос-  
новной госу-
дарственный 
регистраци- 
онный номер 
(или записи 
о создании  
юридического
лица в соот-
ветствии с  
Федеральным 
законом "О  
государст-  
венной реги-
страции     
юридических 
лиц и инди- 
видуальных  
предпринима-
телей")     	Дата     
государ- 
ственной 
регистра-
ции      
страхова-
теля для 
неработа-
ющих     
граждан  	Код      
основного
вида дея-
тельности
по ОКВЭД
(Общерос-
сийский  
классифи-
катор    
видов    
экономи- 
ческой   
деятель- 
ности)   	Место   
нахож-  
дения   
страхо- 
вателя  
для не- 
работаю-
щих гра-
граждан 
(юриди- 
ческий  
адрес/  
факти-  
ческий  
адрес)  	Руководи-  
тель (долж-
ность, фа- 
милия, имя,
отчество)  
страховате-
ля для не- 
работающих 
граждан    	Контакт-
ные те- 
лефоны  
страхо- 
вателя  
для не- 
работаю-
щих     
граждан 	Сведения     
о лицевых    
счетах       
страхователя 
для неработа-
ющих граждан,
открытых в   
Федеральном  
казначействе,
его терри-   
ториальных   
органах или  
финансовых   
органах субъ-
екта Россий- 
ской Федера- 
ции: N лице- 
вого счета,  
наименование 
Федерального 
казначейства,
его террито- 
риального    
органа или   
финансового  
органа       
субъекта     
Российской   
Федерации,   
БИК, ОФК     	Документы  
и сведения,
на основа- 
нии которых
осуществле-
на регис-  
трация     
страхова-  
теля для   
нерабо-    
тающих     
граждан (в 
т.ч. заяв- 
ление о    
регистра-  
ции и дата 
его подачи)	Дата     
снятия   
с регист-
рационно-
го учета 
страхова-
теля для 
неработа-
ющих     
граждан  	Причина  
снятия   
страхова-
теля для 
нерабо-  
тающих   
граждан с
регистра-
ционного 
учета    	Примеча-
чание   
(при на-
личии   
указы-  
вается  
наимено-
вание и 
место   
нахожде-
ния обо-
соблен- 
ных под-
разделе-
ний ор- 
ганиза- 
ций (ор-
ганов)  	
 1 	    2     	    3    	    4    	  5   	     6      	    7    	    8    	   9    	    10     	   11   	     12      	    13     	   14    	   15    	   16   	

Приложение N 4
к Порядку регистрации и снятия
с регистрационного учета
страхователей для неработающих
граждан в территориальных фондах
обязательного медицинского
страхования, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 23.12.2010 N 1168н

            СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ
      ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
                         МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

    Настоящим  подтверждается,  что в соответствии с Федеральным законом от
29  ноября  2010  г.  N  326-ФЗ  "Об обязательном медицинском страховании в
Российской  Федерации"  на  основании  представленных  документов  и  копий
документов:
___________________________________________________________________________
               (наименование документов и копий документов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (дата представления документов и копий документов)
Заявитель: _______________________________________________________________,
                (наименование страхователя для неработающих граждан)
___________________________________________________________________________

       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  ИНН  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   субъект
Почтовый  │ │ │ │ │ │ │  Российской
индекс    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   Федерации ____________________ район ____________

город
(поселок/селение/деревня)

улица ___________________________ д. __________________ корп. ____________,
зарегистрирован в качестве страхователя для неработающих граждан в
___________________________________________________________________________
            (наименование территориального фонда обязательного
___________________________________________________________________________
                         медицинского страхования)
  Адрес: ______________________________________ телефон ___________________

  Уполномоченное должностное
  лицо территориального фонда
  обязательного медицинского
  страхования                  ____________________________________________
                                               (должность)

_____________________    ____________________________ _____________________
      (подпись)            (фамилия, имя, отчество)         (телефон)

___________________________________________________________________________
                    Регистрационный номер страхователя:

                      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
                      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Дата регистрации:      "__" _________________________ 20__ г.
                                (месяц прописью)

М.П.