2

Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии)

3

Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации

4

Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации

5

Код причины постановки на учет (КПП)

6

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

7

Организационно-правовая форма страховой медицинской организации

8

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

9

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты

10

Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия)

11

Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления